SERMENT ATTESTANT QU’UN BULLETIN DE VOTE A ÉTÉ DÉTÉRIORÉ, MACULÉ, PERDU OU NON REÇU
(date) ______________________________________________________________________________
Je, soussigné, ______________________________, membre en règle de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec, __________________________________ déclare sous serment avoir ______________________________ (détérioré, maculé, perdu ou non reçu) mon bulletin de vote pour l’élection au poste de ______________________________ (président ou administrateur) de l’Ordre des hygiénistes dentaires du Québec et qu’un autre bulletin de vote m’a été remis par le secrétaire de l’Ordre.
En foi de quoi, j’ai signé à ______________________________, ce ____________________ jour de ______________________________.
(signature du membre)
Assermenté devant moi à ______________________________, ce ____________________ jour de ______________________________.
Commissaire à l’assermentation pour le district judiciaire de ___________________________________
(signature du secrétaire)